[언어 발달] 아이의 말이 늦습니까?

전남대학교 의과대학 정신과학교실 / 전남대학교병원 정신과 소아청소년 정신건강클리닉
최 영

읽기 전에 알아야 될 용어들

이 글을 읽기 전에 다음의 용어를 알아두면 이해에 도움이 될 것이다. 하지만 어렵거나 복잡하다고 생각되면 다음으로 넘어가도 무방하다.

1. 언어 (language) - 정보를 저장하거나 타인과 교환하기 위한 상징 체계를 일컫는다. 기호와 의미의 상징관계가 체계적으로 조직되어 인간의 대뇌 속에 내재되어 있는 규칙의 총체를 의미한다. 언어를 통해 정보를 주고받는 능력은 인간의 본질적인 사회 과정과 문화에 필수적인 것으로 모든 인간으로서의 활동을 가능하게 해준다. 그러므로 발달에 적절한 언어의 사용은 모든 인간의 적응에 필수적이다. 즉, 언어의 발달은 인지, 놀이, 교육과 학습, 대인관계, 정서와 행동의 발달과 같은 다른 영역의 발달에 매우 중요한 영향을 미친다. 언어에는 다음의 두 가지 종류가 있다.

1) 표현 언어 (expressive language) - 상징적 출력을 할 수 있는 능력을 말한다. 출력은 시각적(쓰기, 몸짓하기)일 수도 있고 청각적(말 speech)일 수도 있다.

2) 수용 언어 (receptive language) - 타인이 만든 언어적 출력의 의미를 해독하는 능력이다. 시각(읽기, 몸짓 이해하기)과 청각(듣고 이해하기)적 기술이 여기에 포함된다.

2. 말 (speech) - 내용보다는 소리를 만들어내는 기계적 측면을 의미하는 경우가 많다. 즉 성대와 구강 근육을 움직여서 언어기호를 귀로 듣고 이해할 수 있도록 표현하는 것이다. 말은 가장 효과적인 의사소통 수단임과 동시에 언어의 표현에도 가장 많이 사용된다.

3. 언어장애 (language disorder) - 상징적 방법을 통한 정보를 신호로 바꾸거나 신호를 해독하는데 결함을 가진 경우를 말한다. 즉 언어의 이해와 표현에 문제가 있는 것을 총칭한다.

4. 말 장애 혹은 구어장애(speech disorder) - 언어를 음성으로 표현할 때 그 명확성(조음장애), 유창성(유창성 장애 즉, 말더듬 등), 그리고 음질(성음장애)에 문제가 있는 경우를 말한다.

5. 의사소통 장애 (communication disorder) : 이 부분의 내용은 영어로 되어있으며, 미국에서의 분류를 설명한 것이다. 넘어가도 된다. (The American Speech-Language-Hearing Association, ASLHA, 1993)

I. A speech disorder is an impairment of the articulation of speech sounds, fluency, and/or voice.

A. An articulation disorder is the atypical production of speech sounds characterized by omissions, additions, or distortion that may interfere with intelligibility.

B. A fluency disorder is an interruption in the flows of speaking characterized by atypical rate, rhythm, and repetitions in sound, syllables, words, and phrases. This may be accompanied by excessive tension, struggle behavior, and secondary mannerisms.

C. A voice disorder is characterized by the abnormal production and/or absence of vocal quality, pitch, loudness, resonance, and/or duration, which is inappropriate for an individual's age and/or sex.

II. A language disorder is impaired comprehension and/or use of spoken, written, and/or other symbol systems.

A. Form of language
1. Phonology is the sound system of a language and the rules that govern the sound combination.
2. Morphology is the system that governs the structure of words and the construction of word forms.
3. Syntax is the system that governs the order and combination of words to form sentences and the relationships among the elements within a sentence.

B. Context of language
1. Semantics is the system that governs the meaning of words and sentences.

C. Function of language
1. Pragmatics is the system that combines the above language components into functional and socially appropriate communication.

언어능력은 어떤 과정을 통해서 생길까?

타고난 생물학적 능력과 환경으로부터의 자극사이에 일어나는 매우 복잡한 상호 작용의 결과로 언어가 획득된다. 언어획득을 위해서는 다음 4가지가 필수적이다.

환경 : 다른 사람이 말하는 것을 자주 들었던 아이가 아이가 말을 잘한다. 적절한 자극과 상호작용이 필요하다
입력: 언어를 배우기 위해서는 청각에 이상이 없어야 한다.
언어 중추: 언어획득에는 중추신경계의 기능이 필수적이다. 대개 좌측 뇌가 언어를 담당한다.
출력: 정확한 발음을 위해서는 후두, 인후, 비강, 구강 구조의 결함이 없어야 한다.

유아는 관찰을 통하여 그리고 주위 환경에서 말하는 사람의 말을 듣는 과정을 통해서 언어 능력이 생긴다. 흉내를 내려는 초기의 노력은 자동적이고 무의식적으로 생기지만, 생후 첫 1년의 후반부에 가서는 아기는 스스로 남의 언어를 꼼꼼하게 흉내 내려는 노력을 보인다. 즉, 아이들이 다른 사람과 상호 작용하려는 욕구를 가지고 있어서 이것이 언어획득의 근거가 된다는 것이다. 대부분의 부모는 언어적 행동을 강화 시켜주고 스스로가 그 모범이 되려는 노력을 통하여 언어적으로 풍족한 환경을 조성하려고 애쓴다.

12개월이 되면 정상적인 아기는 어떤 소리의 집합(단어)이 특정한 대상이나 행동을 상징적으로 표현한다는 것을 알아챈다. 또한 돌이 된 아기는 어떤 대상에 접근하는 대신에 단지 가리킴으로서 자신이 원하는 것을 표현할 수 있다. 상징적인 형태로 대상이나 행동을 표현하는 이러한 능력은 언어의 핵심적 특성의 바탕이 된다. 정상아동과 정신지체아동의 경우 언어의 숙달정도는 전체적인 인지발달과 매우 밀접하게 상관이 있다.

어떤 학자는 언어발달이 전체적인 인지발달의 특정한 부분이라고 생각한다. 반대로, 언어의 획득은 다른 인지발달과 평행적인, 하지만 동시에 독립적인 기술의 출현을 나타내는 것이라고 생각하는 사람도 있다.

단순한 표현에서 복잡한 표현 방식으로의 언어발달은 아주 자연스럽게 확장되어 진행된다. 두 단어 시기에서 "엄마 밥", "엄마 줘", "밥 줘"로 표현하던 의미를 세 단어 시기에서는 "엄마 밥 줘"로 표현하는 방식이다. 이 현상은 "나선형의 원리"라는 언어발달의 원리로 설명된다. 다시 말해 언어발달의 전반적인 현상은 기존의 것을 보유한 채, 나선형으로 맴돌아 나가는 점진적인 진행이라는 것이다.

정상 언어 발달 과정 (☞ 언어발달표)

과연 어떤 때 언어발달의 문제가 있다고 간주하는가?

정상언어의 발달은 개인에 따라 상당한 차이가 많다. 그러나 만 2세까지 한 단어의 말도 못하고, 만 3세까지 두 단어의 간단한 어구를 말하지 못하는 것은 명백한 언어발달의 지연이 있는 것으로 간주할 수 있다. 그외에 나이에 비해 어휘가 제한되거나 적은 수의 일반적인 단어만을 과다하게 사용하는 경우, 단어 대체, 지나치게 짧은 발성, 미숙한 문장 구성, 문법적 특징을 잘못 사용하거나 사용하지 못하는 경우에도 언어발달에 문제가 있다고 본다.

언제 전문가와 상의해보아야 하는가?

6개월: 뒤에서 들리는 소리에 눈이나 머리를 돌리지 않는다
10개월: 이름을 불러도 반응이 없다
15개월: "안돼" "바이 바이" 등의 단어를 이해하지 못하고 반응이 없다
18개월: 10개 단어를 말하지 못한다
21개월: 간단한 지시에 반응하지 못한다
만 2세: 신체부위를 가르키기 못한다
만 2세 반: 아이가 말하는 것을 가족이 알아들을 수 없다
만 3세: 단순한 문장을 사용하지 못하고, 질문하지 못하며, 아이가 말하는 것을 가족이외의 다른 사람이 알아들을 수 없다
만 3세 반: 지속적으로 받침을 발음하지 못한다
어떤 연령에서건 지나치게 단조로운 발음, 부적절한 음조, 지나치게 큰소리 또는 작은 소리로 말하기, 또는 목쉰 소리가 계속된다

말이 늦는 아이들이 얼마나 많은가?

말이나 언어 발달이 늦는 것, 즉 언어 발달장애는 소아기의 발달장애 중 가장 흔하며 학령전기 아동의 5-10%, 학령기 아동의 3-5%에서 보인다. 가족적인 경향이 있는 경우도 있다. 남아에서 여아보다 2-3배 더 많이 나타난다.

말이 늦는 원인은 무엇인가?

1. 환경적 요인

언어지연이 다양한 사회적 혹은 정서적 위험인자와 연관된 경우가 자주 관찰된다. 하지만, 처음에는 전적으로 사회적인 기원을 가지거나 환경적 자극의 정도와 관련되어 보이는 많은 위험인자들이 실제로는 좋지 않은 영양상태, 미량의 중금속(특히 납)에의 노출, 경한 정도의 철분 결핍성 빈혈과 같은 생물학적 요소와 뒤섞여 있는 경우가 많다.

보통 부모가 있는 보통 가정에서는 언어적 자극이 부족한 경우는 거의 없다. 이러한 부모에게 보다 많은 자극을 주도록 제안하는 것은, 부모에게 쓸데없는 죄의식을 심어주게 되고 말이 늦는 진짜 원인이 되는 신체적 질환을 찾아내는 것을 늦추게 하므로 실제 임상에서 도움보다는 해가 되는 경우가 많다.

2. 기질적(신체적) 원인

발달성 언어장애는 일차적으로 언어에 관여하는 뇌의 이상 때문에 생긴다. 뇌의 청각 신경로의 성숙에 있어 결정적 시기는 사람의 경우 생후 첫 12개월 동안이다. 첫 12-24개월 동안에 중이염 등으로 인해서 경도 혹은 중등도의 청력상실이 생겼다가 좋아졌다가 하는 경우 언어발달의 미세한 지연이 생기는 경우가 있으며 이 역시 청각 신경로의 성숙에 방해를 준다. 이 시기에 적절한 언어적 입력이 주어지지 못하면 뇌의 기능에 변화를 초래하고 청력상실 자체의 효과를 넘어서는 언어를 담당해야 하는 뇌의 능력에 돌이킬 수 없는 부정적 결과가 발생한다.

3. 발달적 원인

동작이 느린 특성, 출생순서, 쌍동이, 짧은 혀 등은 언어의 지연을 초래하지 않는다. 두 가지 언어로 아이를 키우는 것도 상관이 없다고 한다. 이런 경우 처음에는 두 가지 언어의 단어를 섞어서 사용하겠지만 구사하는 전체 단어의 수와 표현력은 만 2-3세가 되면 정상적으로 된다.

체질적 지연이란 장기적으로는 정상적인 발달을 한다는 것을 의미한다. 하지만 이러한 진단은 나중에 아이가 성장하고 나서 생각해볼 때에만 내릴 수 있는 것이다. 만약 학령전기 아동의 말하는 양상이 또래 아이의 평균에 비교하여 결함이 있다면, 단순히 늦는 것으로 생각하고 마냥 기다려서는 안 된다. 아이가 말이 늦는 것이 소위 체질적인 것이라는 희망 아래, 말이 늦는 아동에게 "기다려보자, 지켜보자"라는 태도를 가지는 것은 결코 옳은 태도가 아니다.

의사소통의 장해를 초래하는 상태들

또래에 비해 아이의 말이 지나치게 늦거나 걱정되는 경우에는 망설이지 말고 전문가에게 보여주는 것이 좋다. 다음과 같은 원인에 의해 의사소통에 장해가 초래된다.

1. 정신지체

언어발달에는 음운, 어휘, 문법 등 추상화 혹은 상징화시키는 능력이 요구되므로 지능(IQ)이 낮은 정신지체 아동의 경우 언어를 획득하는데 문제가 생긴다. 대개 소리에도 정상적으로 반응하고 다른 아이처럼 옹알이도 잘하지만 자라면서 또래 아이들과 의사소통을 하지 못하고 사용하는 어휘도 빈약하다. 지능이 낮은 것이 문제이므로 언어이외에도 전반적으로 또래에 비해 늦는 모습이 특징적이다.

2. 발달성 언어장애

다른 발달에는 문제가 없지만 자기 나이에 맞는 언어를 통한 의사소통에 어려움이 있다. 이들은 언어장애에도 불구하고 의사소통을 하려고 애쓰며 비언어적 신호와 소꿉놀이 등 내적 언어는 비교적 온전하다. 심한 경우 전혀 언어가 발달되지 못하며 가벼운 경우라도 읽기, 쓰기 등의 학습에 문제가 생기게 된다.

3. 자폐증

생후 수개월이 되어도 사람을 보고 웃지 않고 안아 달라고 하거나 눈을 마주치지 않는다. 어른의 행동을 따라하는 모방행동을 보이지 않고 괴성을 지르거나, 이상한 행동을 하는 경우, 그리고 사람과 어울리는 데 관심이 없으면서 말이 늦을 때는 자폐증을 의심한다. 말을 하더라도 무의미한 단어를 되풀이하거나 남의 말을 그대로 따라하는 경우가 많다.

4. 청각 장애

청각을 통하여 음성 정보를 완전하게 받아들이지 못하기 때문에 언어획득이 곤란해진다. 청력장애가 있어도 옹알이는 정상적으로 시작하는 경우가 많다. 7-8개월이 되면 옹알이가 없어지고 말을 하더라도 정상적인 발음이 안 된다. 소리 자극에 대한 반응이 없으면 청력장애를 의심한다.

5. 구강안면기형

말이 불명확하고 혀 짧은 소리를 낸다. 언어발달의 큰 문제는 없으나 발음이나 발성이 문제가 되는 경우가 많다.

6. 뇌성마비

많은 경우 언어장애를 동반한다. 신체 운동 조절 기능의 장애와 동반되어 말이 늦는 경우이다. 대뇌기능이 정상적인 경우에는 언어능력은 정상적으로 발달하지만 조음 장애, 성음 장애, 유창성 장애와 같은 말 장애만 나타나기도 한다.

7. 말더듬

진단 내리기

1. 병력 청취

1) 의학력 : 기형의 위험성에 노출 여부 (술, 약물, 감염), 임신 중 발달, 반복되는 중이염 여부

2) 발달력

구강운동 : 빨기, 삼키기, 씹기에 문제가 있는지 여부, 지나친 침 흘리기
미세 운동/적응: 도구를 사용하는 능력을 획득하는 나이 (숟가락, 크레파스 사용나이 등 )
언어 : 청각표현, 청각수용, 시각
놀이 : 치면서 소리 지르기, 입에 넣기(9개월), 던지기(12개월), 쌓고 부수기(14개월), 크레파스로 낙서하기(16-18개월), 흉내놀이(집안일 돕기 24개월), 소꿉장난(36개월), 규칙있는 게임(48개월)
개인력 / 사회력 : 눈 맞추기, 껴안기, 경직된 행동방식, 특정사물에 대한 열광

2. 가족력

부모나 형제의 학업성취
다른 가족 구성원의 언어지연, 청각상실, 기타 다른 발달장애

3. 신체검사 : 키, 몸무게, 머리둘레, 외모, 신경 피부 병변

4. 언어 평가

내적 언어(inner language): 아이가 생각 속에서 상징을 사용하는가의 여부로서, 놀이 행동(play behavior)을 관찰함으로서 알아볼 수 있다.
언어 이해(language comprehension): 제스처 없는 명령을 따르는 것이 가능한지, 상황과 맥락에서 합당한 대답을 할 수 있는지, 대화를 따라갈 수 있는지, 추상적 표현을 이해할 수 있는지, 추리가 가능한지를 평가한다.
언어 생성(language production): 단어의 양, 유창성, 이해성의 정도를 알아본다.
발성(phonation): 아이가 내는 소리의 질을 평가한다.
실용언어(pragmatic language): 언어를 통한 효과적인 의사소통이 가능한가를 의미하며, 대화 상대방의 관점을 고려할 수 있는 능력이 있는가를 관찰함으로써 알 수 있다. 눈 마주치기, 몸 동작을 포함한 언어적, 비언어적 신호를 아이가 사용 가능한지, 대화를 지속하고 주제를 공유할 수 있는지, 대화의 순서를 지키는지 등이 여기에 해당된다.

5. 인지발달 검사 : 언어와 인지기능이 반드시 구체적으로 검사되어야 한다. 언어의 지연은 다른 전체적인 문제(가장 흔한 것은 정신지체)의 첫 신호인 경우가 많다. (1)아이의 말이 같은 또래의 아이들(연령 평균 기준)에 비해 심각하게 늦는가? (2)아이의 말이 전반적인 인지능력 수준에 비해 심각하게 늦는가? 하는 두 가지 관점에서 생각해 보아야 한다.

6. 언어검사 : 일반인의 경우에는 자세한 종류를 알 필요가 없으므로 생략한다.

언어장애 아동에서 예상되는 문제들

1. 심리사회적 문제

언어장애 아동은 정상아에 비해 아이들 상호간의 사회적 상호작용을 통해 사회적 기능, 놀이기능, 의사소통기능 등을 학습할 기회가 줄어든다. 정도에 따라 다르겠지만 교육적, 정서적, 사회적 발달 등 모든 측면에 좋지 않은 영향을 끼치는 것이다. 언어의 문제를 가진 아동의 50%에서 정신병리를 보인다고 한다.

미숙한 행동이 나타나기 쉽고 주의집중력이 저하되거나, 사소한 자극에도 흥분하기 쉬우며 간간이 폭발적인 난폭 행동을 보이기도 한다. 어떤 경우는 사회적으로 어울리는 것을 꺼려하고 위축된 모습을 나타낸다. 행동 및 정서의 장해가 나타나기도 하고 좌절감, 무력감을 보인다.

2. 학업성취의 문제

언어 장애아는 언어에 의존하는 학습영역의 성취도가 낮다. 어휘의 수가 절대적으로 빈약하고 피상적이며 학습에 필요한 기초개념의 발달이 늦어진다. 저학년에서 읽기, 쓰기, 계산하기 등 학습에 어려움이 있기 마련이며, 고학년이 되어 추상적이고 상징적인 내용을 많이 배우게 될 때 상당한 곤란을 경험하게 된다.

나중에 자라서 어떻게 되는가?

1. 언어발달 장애를 가진 아동은 처음에는 말의 명료성(intelligibility)의 장해와 구와 문장의 출현 지연을 나타낸다. 처음에는 이해력은 정상적인 경우도 있다. 언어의 발달만 문제가 있는 경우에는 성장하면서 50%정도는 학교에 들어갈 시점까지 언어표현이 호전되는 경우가 있고 일부에서는 그 이후에도 시간의 경과에 따라 좋아지는 경우도 있다.

2. 학령전기에 말이 늦은 아이는 대개 청각적 이해, 단기 청각기억, 읽기 혹은 다른 학업성취의 문제를 보이는 경우가 많다. 10년간의 추적연구에서 학령전기에 언어장애가 있는 아동의 30%만이 정상적인 학업과정을 따라가고 있었다.

3. 학령전기에는 언어발달장애와 체질적으로 늦는 경우의 감별은 불가능하며, 언어가 정상화되지 않고 학습의 문제가 생기는 때에 이르러서야 임상적으로 감별이 가능하다.

어떻게 도와줄 것인가

1. 아이와 부모의 좌절감을 줄여주기

언어적 자극이 충분하지 못하다고 생각되는 경우에는 언어적으로 풍족한 환경을 다음과 같은 방법으로 아이에게 제공한다. (☞ 언어발달 증진을 위한 부모 역할)

2. 정확한 감별진단

아동이 보이고 있는 언어의 문제가 언어나 말에 특정한 문제가 있는 것인지, 혹은 어떤 증후군의 부분적 증상인지를 구별하는 것, 즉 감별진단이 치료에 있어 가장 중요한 관건이 된다.

3. 가족을 위한 정보제공

생물학적 원인이 밝혀진 경우에는 부모에게 그 정보가 제공되어야 한다. 특정한 원인이 밝혀지지 않은 경우에도 "걱정 마십시오. 나중에 말을 잘하게 될 겁니다."식의 잘못된 안심시키기는 도움이 되지 않는다. "앞으로도 말하기는 틀렸습니다"식의 과도한 불안을 주는 발언도 삼가하는 것이 좋다.

4. 의학적 치료

만약 중이염이나 청력소실이 있는 경우 이비인후과적 치료나 보청기 등이 도움이 된다. 구강이나 안면근육 운동의 장애로 인한 경우는 외과적 수술이 필요하다. 일부 주의집중력의 장애가 있거나 동반되는 정서 및 행동장애가 있는 경우에는 정신과적 약물치료가 필요한 경우도 있다.

5. 언어 치료 및 교육

두 가지 접근 방식이 있다. 하나는 언어의 부족한 측면에 초점을 맞추어 기술을 증진시키는 것이고 두 번째는 아이의 장점을 강화시켜서 언어결함을 보충해주는 것이다.

언어 지연의 일차적 치료는 교육적인 방법이다. 언어 치료사나 언어병리학자 및 특수교사의 도움을 받을 수 있다. 36개월 이전의 아이는 가정 안에서의 프로그램이 보편적으로 사용된다. 대개 그 이후에는 언어 교육뿐 아니라 사회적 상황에서 언어를 사용하는 실제적 경험을 제공하기 위해 집단으로 교육을 제공하는 것이 좋다. 대개 교육적 문제나 정신적 문제가 동반되는 경우가 많으므로 필요한 경우 사회기술 훈련이나 정신과적 중재가 같이 제공되면 좋다. 대개의 중재의 원칙은 행동 치료적 관점에서 이루어진다.

발달성 언어장애의 경우 발성에 강조를 하면서 교육이 실시된다.
자폐 아동의 경우 사회적 상호작용을 위한 매개체로서의 언어를 강조하며 교육한다.
정신지체의 경우는 언어와 더불어 적응적, 사회적 발달을 강조를 하면서 교육프로그램이 실시된다.
청각의 문제가 있는 아동의 경우 청각 장애의 정도에 따라 다르겠지만 구강을 통한 언어치료와 신호 언어를 같이 교육한다.

전문가에게 의뢰하는 것을 망설이는 어른들

어떤 부모는 "우리아이는 말은 늦지만 이해는 다해요"라고 말한다. 그러나 그런 경우에 남이 말하는 것을 전혀 이해하지 못하지만 상황파악을 할 수 있는 다른 신호를 통해, 혹은 부모가 지시를 작게 쪼개어 말하는 경우에는 이해하는 것처럼 보일 수도 있다. 실제로 아무리 여러 개의 짧고 간단한 지시를 이해하고 따라할 수 있더라도 이때 수용성 언어의 발달 수준은 18개월 정도의 수준이라고 보면 된다.

언어의 지연이 의심되는 경우 부모나 주위 어른들은 평가와 치료를 위해 전문가에게 의뢰하는 것을 망설여서는 안 된다. 검사 결과가 특별한 문제가 없다면 가족 모두 안심하고 잘 키우면 될 것이고, 문제가 있다면 적절한 중재를 적절한 시기에 시행할 수 있게 되는 것이다. (이 자료를 개인적인 학습이외의 용도로 사용하시려면 사전 동의를 받으셔야 합니다. e-mail: childpsy@drchoi.pe.kr)

참고문헌

American Academy of Child & Adolescent Psychiatry (1998) : Your Child. Harprer-Collins Publishers. pp.46-47, 52-53, 364-368
Kaplan HI, Sadock BJ (1998) : Syniopsis of Psychiatry, 8th edition. Williams & Wilkins. pp 33

자폐아동의 언어
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